Info et conseil

Simplifier le langage peut vous amener à croire que la santé globale s'applique indistinctement à toute santé. Il n'en est rien, bien au contraire.

Connaissez-vous toutes les caractéristiques de l'assurance maladie universelle ?

Son statut, son action, sa mission, ses valeurs... Mutuelle, pas seulement un mot.

Les fonctions et missions de la mutuelle de santé. La mutuelle est une forme d'assurance complémentaire volontaire pour les membres du groupe, en contrepartie de cotisations, de protection sociale mutuelle, notamment en cas de maladie.

Actuellement, le secteur de l'assurance maladie compte trois principaux opérateurs : les compagnies d'assurance, les organismes intéressés et les mutuelles.

Assurance maladie mutuelle et coopérative

Les compagnies d'assurance, soumises aux Règles d'assurance, ont des fins commerciales. Dès lors, leur devoir est de générer des bénéfices et de les redistribuer à leurs actionnaires. Les organismes de prévoyance, soumis à des normes sociales, sont des organismes à but non lucratif.

Ils se caractérisent par le fait d'être créés par des partenaires, à savoir des syndicats professionnels d'une entreprise ou d'une activité. Les mutuelles sociales à but non lucratif sont soumises au code de la mutualité. Les institutions médicales mutuelles sont donc le partenariat sans capital, ce qui est intrinsèquement significatif.

Nous défendons les valeurs de solidarité, de responsabilité et de proximité associées au dialogue. Il convient également de souligner que France Mutuelle ne sélectionne en aucun cas ses adhérents sur la base d'un questionnaire médical. Tous les membres sont assurés de l'égalité de traitement et de nombre, tout au long de leur vie, dans la couverture d'assurance maladie.

La base de remboursement de la Sécurité Sociale est le montant de référence, également appelé tarif de convention, qui calcule le montant du remboursement de la Sécurité Sociale.

Ce tarif est conventionnellement le prix des soins, par prestation, par médicament… par les associations professionnelles médicales, Caisse Nationale d'Assurance Maladie.

Ainsi, par exemple, les médecins conventionnés secteur 1 appliquent le tarif conventionnel lors d’une consultation.

La base de remboursement de la Sécurité Sociale est la part remboursée par la Sécurité Sociale, un pourcentage fixe de cotisation et de redevance d'utilisation à la charge de l'assuré.

La facilité de retour de Sécurité sociale peut ne pas correspondre au prix réel du service ou du produit.

Différentes facilités de remboursement de la Sécurité Sociale :

• Discipline des professionnels de la santé
• Son domaine d'activité

Après remboursement de la Sécurité sociale, l'assuré doit :

• La participation forfaitaire
• La franchise médicale
• Un éventuel dépassement d’honoraires
• La complémentaire santé de l’assuré peut rembourser ce reste à charge.
• Le ticket modérateur fait partie de la base d'indemnisation qui reste à la charge de l'assuré après restitution de la Sécu.

Des frais d'utilisation s'appliquent à tous les remboursements :

• Consultation
• Acte de biologie
• Examen de radiologie
• Achat de médicaments prescrits

Le montant du ticket modérateur varie selon :

• La situation de l’assuré bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire - CSS
• Le motif de la consultation
• Le respect ou non du parcours de soins coordonnés
• L'acte réalisé
• Le traitement prescrit

Votre complémentaire santé prendra en charge tout ou partie des montants non remboursés par la Sécurité sociale.

• Les médicaments :

Concernant le remboursement des médicaments, celui-ci dépend de leur classification :
Médicaments à vignette blanche (médicaments « classiques ») 65%
Médicaments à vignette bleue (médicaments de « confort ») 30%
Médicaments à vignette orange (médicaments dont le service médical rendu est « insuffisant ») 15%
Médicaments reconnus comme irremplaçables mais particulièrement coûteux 100%

• Les soins optiques :

Comptez par Les remboursements de la Sécurité sociale sur le poste optique sont très faibles.
Par exemple, calculez un taux de remboursement de 60 % pour les lunettes pour adultes mais avec une base de remboursement de 2,84 €.
Les lentilles sont pratiquement non remboursables, sauf pour les mineurs.

• Les soins dentaires :

Les remboursements de soins dentaires sont plus élevés (à hauteur de 70% de la base de remboursement selon la prestation). Les prestations de type appareil dentaire ou bridge fonctionnent sur une base forfaitaire.

• Les hospitalisations et les analyses médicales :

La Sécurité sociale propose des remboursements substantiels en cas d'hospitalisation également pour les analyses médicales.
En revanche, le montant à l'admission est important en soi, mieux vaut prévoir un complément de santé hospitalisation pour couvrir l'éventuel surplus

• La grossesse :

L’Assurance Maladie rembourse très bien les frais liés à une grossesse tels que : les examens prénataux, l’examen postnatal, les séances de préparation à l’accouchement sont remboursées à hauteur du tarif de convention.
Les échographies des 4 derniers mois de grossesse sont entièrement remboursés (contre 70% du tarif de convention pour les 5 premiers mois de grossesse).

• Les cures thermales :

L’Assurance Maladie peut prendre en charge une partie des frais liés à une cure thermale, à condition que celle-ci soit prescrite par un médecin.
La Sécurité sociale couvre les cures thermales liées à la neurologie, aux affections digestives, à la rhumatologie, aux voies respiratoires, à la dermatologie, à la gynécologie …
Les montants des prises en charge sont de 70% sur les forfaits de surveillance médicale et des pratiques médicales complémentaires sur la base du tarif conventionnel, et de 65% du forfait thermal sur la base du tarif de convention.
Les frais annexes tels que les frais de déplacement ou l’hébergement peuvent être pris en charge, mais dépendent des ressources de l’assuré social et sont plafonnés.
Pour calculer rapidement combien reste à votre charge, n’hésitez pas à utiliser notre simulateur de remboursements.

La lisibilité des garanties de complémentaires santé est un chantier majeur pour les organismes complémentaires santé qui partagent avec les pouvoirs publics et les associations de consommateurs l’objectif d’une information claire et transparente sur les offres et contrats de complémentaire santé.

La forte réglementation qui caractérise ce secteur et la complexité du système de remboursement des soins (avec de nombreux actes, tarifs et taux de remboursement) rendent l’exercice particulièrement difficile mais non moins nécessaire.

Une très bonne implication des organismes complémentaires santé dans la mise en œuvre de l’Engagement de 2019Les résultats confirment la dynamique engagée et la bonne appropriation par les organismes complémentaires de la démarche « lisibilité ».

Dans le détail, il ressort de cette enquête les principaux enseignements suivants :

• La confirmation d’un bon niveau d’implication des organismes de complémentaires santé dans la mise en œuvre de l’Engagement : les réponses concernent plus de 45 millions de personnes protégées représentant plus de 95 % des contrats « responsables » des organismes ayant répondu. Au regard de la représentativité de l’enquête, on peut considérer que les résultats obtenus reflètent l’ensemble du marché de la complémentaire santé.
• L’harmonisation des libellés des principaux postes de garanties est désormais pleinement effective : 99 % de ces personnes protégées bénéficient de cette harmonisation, contre 91 % lors de la première enquête. Cet objectif de l’Engagement est atteint et tous les contrats entrant dans le périmètre de l’enquête ont désormais une présentation harmonisée des intitulés des grands postes de garanties.
• Une diffusion large des 15 exemples de remboursement communs et en euros pour les actes les plus fréquents : 83 % de ces personnes protégées ont accès à ces exemples, contre 70 % lors de la précédente enquête. C’est une progression significative de la diffusion des exemples de 13 points. La mise à disposition s’est faite essentiellement par voie dématérialisée. La nouvelle enquête a permis de mettre l’accent sur l’accessibilité de ces exemples sur les sites Internet.
• Au-delà des engagements proprement dits, l’enquête permet aussi de mettre en évidence de grandes tendances. La première d’entre elles est le très fort développement, en un an, des outils de calcul des restes à charge (type calculateur ou simulateur) : 91 % des personnes protégées y ont désormais accès, ils n’étaient que 45 % lors de la précédente enquête. De nouveaux outils pédagogiques ont été mis à disposition du grand public et des organismes complémentaires mi-2020.
• Cette nouvelle enquête confirme une bonne appropriation de la démarche par les organismes complémentaires et valide la pertinence de la démarche engagée en 2019 : les deux engagements prévus sont désormais globalement atteints. Autre point positif, les organismes semblent désormais inscrire cet engagement dans une démarche plus globale de lisibilité, comme en témoignent l’accélération du développement des outils numériques et la diffusion des nouveaux outils pédagogiques.

ALD (Affections Longue Durée) exonérantes : il s’agit de maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles la Sécurité sociale assure une prise en charge à 100% de la Base de remboursement de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d’ALD exonérantes sont répertoriées parmi lesquelles le diabète, l’hypertension artérielle, …

Attestation de tiers-payant : document qui atteste des droits de l’assuré. Il doit être présenté aux professionnels de santé pour être dispensé de l’avance des droits, si le professionnel de santé pratique le tiers-payant.

Ayants-droit : personnes qui peuvent bénéficier des garanties du contrat de complémentaire santé. Les ayants-droits sont définis sur le bulletin d’adhésion.

Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) : tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire à partir duquel est calculé le montant de son remboursement.

Chirurgie ambulatoire : la chirurgie ambulatoire, appelée chirurgie de jour, est une hospitalisation d’une durée inférieure à 1 jour, et sans nuitée à l’hôpital.

Complémentaire santé : elle est la garantie proposée par un organisme assureur pour, notamment, compléter les risques pris en charge par le régime obligatoire de Sécurité sociale.

Contrat collectif : contrat d’assurance complémentaire souscrit par un employeur au bénéficie de ses salariés et de leurs ayants-droits.

Date d’effet : date à laquelle le contrat entre en vigueur.

Délai de carence : période pendant laquelle un nouvel adhérent ne peut bénéficier des prestations de sa garantie*.

Dépassement d'honoraires : Il s'agit de la différence entre le tarif pratiqué par le professionnel de santé et le tarif indiqué par la sécurité sociale (qui servira de base au calcul du montant remboursé par la Sécurité Sociale). Le dépassement d'honoraires est dans la majorité des cas payé par l'assuré ou pris en charge par la mutuelle santé selon les garanties choisies.

Forfait journalier hospitalier : Dans le cas d’une hospitalisation, le forfait journalier hospitalier participe aux frais de l’hôpital et s’applique à tous. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé. Cependant, des exonérations existent selon les motifs d’hospitalisation.

Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) : Le TFR est un tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments. Il concerne aujourd'hui environ 850 produits (sur plus de 1 850 produits remboursables).

Il sert à prendre en charge, sur la base d'un tarif unique, des médicaments équivalents en termes d'efficacité (génériques et médicaments de marque). Il est calculé sur le prix des génériques les moins chers.
Frais réels : dépenses engagées pour les soins.

Garantie : couverture d’un risque prévu par l’assureur.

Médecin traitant : le médecin traitant joue un rôle central dans le suivi médical de ses patients. Il coordonne l’ensemble des soins reçus par le patient dans le cadre du parcours de soins, l’oriente dans ce parcours, gère le dossier de santé et effectue une action de prévention.

NOEMIE : il s’agit du système permettant aux Caisses Primaires d’Assurances Maladie de télétransmettre à l’organisme d’assurance complémentaire les informations de dépenses de l’assuré. Ce système garantit aux assurés le paiement de leurs prestations de manière rapide et sécurisée.

Parcours de soins : mode d’accès aux soins prévoyant un recours quasi systématique au médecin traitant pour chaque problème de santé, notamment avant toute consultation d’un médecin spécialiste. En suivant le parcours de soins, vous êtes assurés d’une meilleure prise en charge par la sécurité sociale.

Participation forfaitaire : une participation forfaitaire d’un euro est laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin ainsi que tous les actes de biologie et radiologie.

Reste à charge : correspond au montant qui reste à payer par le patient après les remboursements de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé.

Tiers payant : service permettant de ne pas faire l’avance des frais pris en charge par le régime obligatoire et la complémentaire santé.

Ticket Modérateur (TM) : le ticket modérateur correspond à la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire. Par exemple, vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Le tarif de la consultation qui sert de base au remboursement est de 23 €. Sur ce montant, l’Assurance Maladie vous rembourse 70 % moins la participation forfaitaire de 1€, soit 15,70 €. Le montant du ticket modérateur sera donc de 7,30 €.

Soins Hors Nomenclature (HN) : Les actes médicaux qui ne figurent pas sur la nomenclature générale des actes professionnels, non remboursés par la Sécurité sociale